| نام و نام خانوادگی: |
*
|
نام
پدر: |
*
|
| تاریخ تولد: |
|
کد ملی: |
*
|
| مشخصات پدر و مادر |
| مشخصات پدر |
| نام و نام خانوادگی
: |
*
|
تاریخ تولد: |
|
| رشته تحصیلی: |
|
شغل: |
|
| تحصیلات: |
|
تلفن همراه: |
* |
| مشخصات مادر |
| نام و نام خانوادگی: |
* |
تاریخ تولد: |
|
| رشته تحصیلی: |
|
شغل: |
|
| تحصیلات: |
|
تلفن همراه: |
|
| آدرس منزل و تلفن: |
| نشانی منزل: |
|
| تلفن: |
* |
تلفن جهت
تماس ضروری: |
* |
|
متقاضی ثبت نام برای:
|
*
|
شرایط استفاده از بورسیه را دارم.(مطالعه شرایط بورسیه) *
|
|
|
-ثبت نام برای پایه دهم
|
| نام مدرسه متوسطه دوره
ی اول: |
|
نوع مدرسه: |
|
| معدل نوبت اول پایه
نهم: |
|
انضباط
نوبت اول: |
|
| رشته انتخابی در متوسطه
دوم: |
|
|
| ثبت نام میان پایه |
|
| سال گذشته در چه پایه
ای تحصیل کرده اید؟ |
|
نام دبیرستان: |
|
| نوع دبیرستان: |
|
| معدل نوبت اول یا دوم
پایه تحصیلی فعلی: |
|
انظباط نوبت اول یا
دوم پایه تحصیلی فعلی: |
|
| متقاضی ثبت نام در کدام
پایه هستید؟ |
|
| از چه طریقی با دبیرستان
و مرکز پیش دانشگاهی
آشنا شید؟ |
|
| توضیحات: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
